reconstrucción mamaria cirugía de revisión ESTUDIOS DE CASO

Durante el siglo XX, el movimiento feminista llamó más la atención sobre los problemas femeninos, creando una demanda de cirugía de reconstrucción mamaria. Además, el desarrollo de implantes mamarios más seguros y el perfeccionamiento de los procedimientos de colgajo de tejido han hecho de la cirugía de reconstrucción mamaria una opción viable para las mujeres que sufren las consecuencias de un tratamiento contra el cáncer de mama que requiere la extirpación de tejido mamario. La Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos informó de que unas 62.000 mujeres se sometieron a cirugía de reconstrucción mamaria en 2004.

La cirugía de reconstrucción mamaria suele realizarse en pacientes a las que se ha extirpado el pecho debido a un cáncer. Los pacientes adecuados deben gozar de buena salud general y estar emocionalmente preparados para someterse a cirugía reconstructiva. En algunos casos, las pacientes pueden someterse a una reconstrucción mamaria al mismo tiempo que se extirpa la mama para evitar el estrés emocional causado por un cambio drástico en el aspecto físico. Sin embargo, las pacientes que necesitan radioterapia en la zona de la axila o el pecho deben esperar hasta que el cáncer se haya eliminado por completo para someterse a la cirugía de reconstrucción. Además, es posible que las pacientes no deseen someterse a una intervención quirúrgica adicional durante la extirpación del cáncer de mama. Debe tener en cuenta que la cirugía de reconstrucción mamaria requiere un compromiso importante y puede conllevar varias semanas o meses de visitas a la consulta y múltiples intervenciones quirúrgicas. Dado que la cirugía de reconstrucción mamaria puede realizarse en el momento de la extirpación del tejido mamario o en una fecha posterior, tiene mucha flexibilidad para determinar si desea someterse a este procedimiento y cuándo.

Hay dos métodos disponibles para la cirugía de reconstrucción mamaria: el expansor/implante mamario o la reconstrucción con colgajo de tejido:

a) Reconstrucción con implantes: La reconstrucción con implantes consiste en sustituir el tejido mamario extirpado por un implante de gel de silicona. Dependiendo de la cantidad de piel extirpada, las pacientes suelen necesitar una reconstrucción por etapas utilizando un implante expansor para expandir la piel de la mama antes de colocar el implante de silicona definitivo. Además, dependiendo de la cantidad de tejido mamario inferior extirpado, que puede violar el pliegue mamario inferior (pliegue inframamario), las pacientes pueden necesitar una matriz dérmica (creada para imitar la parte profunda y resistente de la piel) para recrear este pliegue. Tras la colocación del expansor y la matriz dérmica, los pacientes son inflados en serie durante el procedimiento en consulta cada dos semanas hasta que la piel se expande adecuadamente para tolerar la colocación del implante de sustitución deseado. Cuando las pacientes alcanzan el volumen adecuado, deben esperar otro mes antes de retirar el expansor y colocar el implante de silicona definitivo. Durante el procedimiento de sustitución de implantes, la mayoría de las pacientes optan por someterse a un procedimiento de simetría contralateral de la mama normal que implica una elevación mamaria y la colocación de implantes. Aproximadamente tres meses después de esta intervención, las pacientes se someten a una última reconstrucción de la areola del pezón.

b) Reconstrucción del colgajo: La reconstrucción con colgajo suele requerir el uso de tejido de la espalda o el estómago para sustituir el tejido perdido durante la extirpación del tejido mamario. En algunos casos, cuando el tejido de la espalda o el estómago es inadecuado, los pacientes pueden necesitar un complemento de implante de silicona en su reconstrucción con colgajo de tejido para completar adecuadamente su reconstrucción. Cuando se utiliza la reconstrucción con colgajo de tejido, los pacientes renuncian a la fase de expansor, ya que el tejido del colgajo proporcionará el tejido cutáneo adecuado. En raras ocasiones, el colgajo de tejido debe separarse de su suministro sanguíneo y volver a unirse a los vasos del tejido mamario mediante una técnica quirúrgica microvascular. La reconexión de estos vasos sanguíneos requiere el uso de un microscopio y una cirugía más extensa. Aproximadamente tres meses después de esta cirugía, las pacientes pueden completar la reconstrucción de la areola del pezón y el procedimiento de simetría mamaria contralateral, completando así su reconstrucción.

Dado que las pacientes tienen opiniones diferentes sobre el momento y el método de la cirugía de reconstrucción mamaria, debe comentar las opciones de tratamiento reconstructivo con un cirujano plástico certificado. Durante la consulta, el cirujano evaluará su estado de salud mediante análisis de sangre y comprobará su corazón con un electrocardiograma (para pacientes mayores de 40 años). Si va a realizar la reconstrucción en una fecha lateral (moda diferida), tendrá que hacerse una mamografía para comprobar que la mama tratada sigue en remisión y confirmar que no tiene cáncer en la mama contralateral. Si es fumadora, debe dejar de fumar durante 1 mes antes de la intervención de aumento mamario para minimizar los riesgos de infección del implante. Además, es prudente dejar de fumar durante las 6 semanas siguientes a la intervención para garantizar una línea de incisión quirúrgica bien cicatrizada.

Dado que su intervención requerirá anestesia general, debe tomar varias precauciones antes de la cirugía. En primer lugar, deberá evitar comer y beber después de medianoche el día anterior a la intervención. Esta precaución garantiza que su estómago esté libre de alimentos digeridos que podrían ser aspirados a los pulmones durante la inducción de la anestesia. Dado que se le administrarán medicamentos anestésicos durante toda la intervención, permanecerá aturdido durante varias horas. Es posible que pase la noche en el hospital y necesitará que le lleven y le traigan. También debes elegir a un cuidador que se comprometa a atenderte al menos la primera noche que vuelvas a casa.

Tras la cirugía de reconstrucción mamaria, recuperará su montículo mamario y notará que sus pechos parecen equilibrados cuando lleve sujetador. Sin embargo, debe esperar ver diferencias de tamaño, forma y tacto entre el pecho reconstruido y su pecho natural. La mayoría de las mujeres están muy satisfechas con la mejora de su imagen corporal si inician el proceso de reconstrucción con expectativas realistas. Las pacientes también pueden alegrarse de la mejora de la flacidez de su mama contralateral.

Las cirugías de reconstrucción mamaria suelen realizarse en el quirófano de un hospital o en una sala de cirugía ambulatoria. Los procedimientos de seguimiento y reconstrucción por etapas, como la reconstrucción del pezón y la areola, también se realizan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio.

Todas las cirugías reconstructivas de mama requieren anestesia general.

Dependiendo del método de cirugía de reconstrucción mamaria que se realice, puede permanecer en el hospital durante una noche o unos días. Cuando se someta a una reconstrucción con colgajo de tejido o expansor, se le colocarán tubos de drenaje para eliminar el exceso de líquido de la bolsa mamaria disecada. Es posible que se sienta cansado y dolorido durante aproximadamente una semana después de la intervención, pero el dolor se controla bien con analgésicos. La mayoría de las mujeres pueden reanudar su actividad normal en 2 semanas, pero es muy importante que las pacientes eviten las actividades extenuantes, como levantar objetos pesados (más de 1,5 kg), durante el periodo de recuperación hasta 4 semanas. Aunque la zona de la mama y el pezón recuperarán la sensibilidad, no debe esperar que la mama reconstruida tenga la misma sensación que una mama natural.

La mayoría de las pacientes pueden volver al trabajo entre 2 y 4 semanas después de la cirugía de reconstrucción mamaria. Los pacientes con trabajos que requieran una actividad física extenuante necesitarán 4 semanas de periodo de recuperación. El periodo de recuperación es más largo tras la primera operación reconstructiva y se necesita menos tiempo de recuperación para las cirugías posteriores. Dependiendo del método de reconstrucción utilizado (implante expansor frente a colgajo de tejido), los periodos de recuperación variarán. Las pacientes que recurren a la reconstrucción con expansor/implante mamario tendrán un período de recuperación más corto que las pacientes que optan por someterse a un procedimiento con colgajo de tejido.

a) Entumecimiento: La inflamación tras la cirugía suele provocar pérdida de sensibilidad en la zona de la mama y el pezón durante las primeras semanas. Sin embargo, el entumecimiento prolongado es habitual tras la extirpación completa del tejido mamario para tratar el cáncer de mama. La reconstrucción con colgajo de tejido también da lugar a la pérdida de la sensibilidad normal en virtud de la desconexión de los nervios al transferir tejido de la espalda o el estómago.

b) Cicatrices: Las incisiones pueden presentar bultos y enrojecimiento durante unos meses, pero con el tiempo se hacen menos aparentes e incluso pueden desvanecerse hasta convertirse en finas líneas blancas. Por lo general, las cicatrices cicatrizadas pueden cubrirse con un sujetador o un top de traje de baño. Se insta a los fumadores a que dejen de fumar, ya que el tabaco impide el proceso de cicatrización y hará que las cicatrices quirúrgicas sean más prominentes.

c) Asimetría de mamas y pezones: Los pechos pueden no tener el mismo tamaño y forma y los pezones podrían estar colocados de forma desigual dependiendo del grado de asimetría preoperatoria y dependiendo de si se ha realizado un procedimiento de simetría mamaria contralateral. Además, las pacientes deben reconocer que el envejecimiento a largo plazo de las mamas probablemente dará lugar a una asimetría residual, ya que la mama reconstruida y el tejido mamario normal contralateral están compuestos por una proporción diferente de tejido e implante y envejecerán de forma diferente por los efectos de la gravedad.

a) Hematoma: El hematoma se refiere a la acumulación de sangre en el postoperatorio precoz que se acumula en una bolsa disecada. Los hematomas constituyen un medio perfecto para albergar el crecimiento de bacterias. De hecho, si el paciente tiene una infección en cualquier parte del cuerpo, las bacterias viajarán a través del torrente sanguíneo y se asentarán en el hematoma; esto puede provocar una infección y el posterior desarrollo de la herida. Para evitar un hematoma, se pueden colocar drenajes en el quirófano para poder drenar cualquier acumulación de líquido. Por lo general, los drenajes se mantienen colocados durante 1 a 2 semanas. Además, los pacientes son evaluados antes de la operación para asegurarse de que no tengan una deficiencia en la coagulación de la sangre.

b) Seroma: La formación de seromas se refiere a la acumulación de líquido plasmático en bolsas creadas por la elevación quirúrgica del tejido blando y la disrupción de los vasos. Este líquido puede acumularse si el recuento sanguíneo del paciente es bajo y/o la nutrición del paciente es deficiente. Cuando la nutrición es deficiente, los niveles de proteína en la sangre disminuyen, lo que promueve la fuga de este líquido fuera de los vasos. Este líquido puede ser una molestia para los pacientes que a menudo requieren varias aspiraciones en el consultorio antes de su resolución. Más importante aún, estas bolsas de líquido de plasma pueden albergar un crecimiento bacteriano y dar como resultado una infección clínica. Los drenajes se pueden colocar en cirugía y son muy efectivos para prevenir la formación de seroma.

c) Infección: Puede producirse una infección después de la cirugía de reconstrucción mamaria, especialmente cuando se utiliza la reconstrucción con implantes expansores. Una infección puede resultar en la interrupción de las líneas de incisión quirúrgica y puede dejar a la paciente con una herida abierta en el seno. Cuando se realiza una reconstrucción con expansor de implantes, es posible que se extruya un implante infectado. Pueden ser necesarios antibióticos prolongados y su posible retirada para combatir una infección y evitar que siga extendiéndose. El riesgo de infecciones se evita empleando una técnica estéril, utilizando antibióticos intraoperatorios y sellando todos los puntos de incisión para que las bacterias no puedan entrar por contacto externo. Además, las infecciones son menos probables en pacientes que no fuman cigarrillos o en fumadores que dejaron de fumar durante al menos 1 mes antes de la cirugía. Si se produce una infección y hay que retirar el implante, la reconstrucción del paciente se retrasará al menos 3 meses.

d) Embolia pulmonar: Pueden formarse coágulos de sangre en las venas de las piernas durante cualquier intervención quirúrgica cuando el paciente está bajo anestesia general. Los pacientes con una neoplasia maligna, como los pacientes con cáncer de mama, tienen un mayor riesgo de formación de coágulos. Los pacientes con coágulos en las venas de las piernas se quejan de dolor en las pantorrillas después de la operación. Los pacientes con esta queja deben tomarse en serio y tratarse si se diagnostica un coágulo en la vena. El tratamiento temprano de pacientes con una vena profunda de la pierna evitará la migración del coágulo de la vena de la pierna al corazón y los pulmones, lo que provoca una embolia pulmonar. Aunque la embolia pulmonar es rara, la embolia pulmonar es la principal causa de muerte después de la cirugía. Los émbolos pulmonares deben detectarse precozmente mediante la realización de un TAC y deben tratarse con urgencia.

e) Muerte tisular (necrosis): Tras la extirpación del tejido mamario (mastectomía), partes del tejido mamario pueden verse comprometidas debido al adelgazamiento excesivo de los colgajos de piel mamaria creados durante la mastectomía. Además, cuando se utiliza la reconstrucción con colgajo de tejido, no es infrecuente perder una parte de la grasa y la piel transferidas. Esta complicación dará lugar a procedimientos secundarios que requerirán el desbridamiento de los tejidos comprometidos y la revisión de las líneas de incisión quirúrgica.

f) Contractura capsular: La contractura capsular hace que la mama se sienta dura y está causada por el endurecimiento de una cicatriz alrededor de un cuerpo extraño, como un implante mamario. Aunque esta formación de cicatriz es esperable y es un proceso natural que ocurre cuando se utiliza la reconstrucción con implante expansor, cuando la cicatriz se engrosa y endurece demasiado, resulta en el endurecimiento del seno y se caracteriza como contractura capsular. Los pacientes que desarrollan contractura capsular requerirán más cirugía para liberar la cicatriz o para eliminarla por completo.

La cirugía de reconstrucción mamaria consiste en la creación de una nueva mama para sustituir a la que se ha extirpado quirúrgicamente, por lo general debido a un tratamiento contra el cáncer de mama. Un cirujano plástico reconstruirá la mama para que sea similar en tamaño, forma y tacto a la mama original.

Los implantes mamarios no deben interferir en los resultados de las mamografías. No obstante, se sugiere que las pacientes acudan a un centro de diagnóstico por imagen con técnicos experimentados en la obtención de resultados precisos en mamografías de pacientes con implantes mamarios.

Sí, muchas mujeres se preparan para la cirugía de reconstrucción mamaria al mismo tiempo que se extirpan los senos. Esto tiene la ventaja de evitar el trauma emocional de ver un pecho ausente y también podría eliminar la necesidad de una expansión tisular por etapas y la reconstrucción con implantes mamarios.

Dado que la reconstrucción con implantes es un procedimiento menos extenso, suele recomendarse a pacientes de más edad o a mujeres muy delgadas que pueden no tener suficiente tejido en el estómago o la espalda para una reconstrucción con colgajo de tejido. La reconstrucción con expansor/implante requiere menos tiempo quirúrgico y, por consiguiente, un periodo de recuperación más corto que la reconstrucción con colgajo de tejido, ya que la primera es menos invasiva. Además, la reconstrucción con expansor/implante permite a los cirujanos plásticos conseguir una mayor simetría mamaria para las pacientes que se someten a una cirugía bilateral de cáncer de mama y/o para aquellas que requieren una reconstrucción mamaria bilateral.

La reconstrucción con colgajo de tejido es una cirugía compleja que requiere tiempos quirúrgicos prolongados; por lo tanto, esta cirugía no es adecuada para pacientes con múltiples problemas médicos. La reconstrucción con colgajo de tejido es más adecuada para las mujeres que se someten a una reconstrucción mamaria unilateral porque utiliza el propio tejido de la mujer para reconstruir una mama que se ajuste mejor a la mama opuesta caída de forma natural. Además, la reconstrucción con colgajo de tejido no presenta los riesgos asociados a la reconstrucción mamaria, como la contractura capsular. En última instancia, antes de tomar una decisión, debe consultar sus opciones de tratamiento con un cirujano plástico colegiado.

Hasta la fecha, ningún estudio ha indicado que la reconstrucción mamaria provoque la reaparición del cáncer de mama. Además, la reconstrucción mamaria no se ha asociado a retrasos en la detección de la recurrencia del cáncer de mama.

Por lo general, las pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria inmediata pueden recibir radioterapia y quimioterapia. Se recomienda a las pacientes que vayan a someterse a radioterapia postoperatoria que se sometan a una reconstrucción mamaria diferida para evitar los efectos de la radiación en el intento de reconstrucción. No se anima a las pacientes a retrasar la reconstrucción mamaria en el caso de pacientes que necesiten cirugía reconstructiva. Los pacientes deben verificar la compatibilidad de la cirugía reconstructiva y las opciones de tratamiento del cáncer con su oncólogo y cirujano plástico para coordinar un plan de tratamiento eficaz.

La reconstrucción mamaria siempre está cubierta por las compañías de seguros médicos. De hecho, las compañías de seguros cubren las cirugías de seguimiento, incluidas las cirugías de revisión, los procedimientos de simetría de la mama opuesta y la reconstrucción de la areola del pezón.

Pueden realizarse procedimientos de seguimiento para equilibrar el tamaño y la forma de la mama reconstruida y la mama natural opuesta. La revisión de la mama reconstruida suele requerir una combinación de liposucción e injertos de grasa empleados para corregir las deformidades residuales del contorno. Los procedimientos de simetría de la mama natural opuesta también pueden requerir revisiones para optimizar la simetría del contorno y la malposición de la areola del pezón. Aunque se realizan procedimientos de seguimiento, los pacientes también deben tener expectativas realistas sobre el resultado de su cirugía reconstructiva.